Décentralisation et santé : enjeux, bilan du processus et évolutions souhaitées

Professeur Oumar Faye Directeur de la Santé



Au début des années 90, notre système de santé devait combler des lacunes majeures se manifestant surtout au travers d’inégalités territoriales, d’insuffisance dans la qualité des soins, d’inefficience dans les dépenses et de l’incapacité à développer une culture de santé publique influant durablement sur les déterminants de la santé.

La conviction était déjà forgée que les grands défis liés à la santé étaient des défis auxquels il convenait d’apporter des réponses à des échelles territoriales adaptées. Aussi, l’entrée en vigueur le 1er janvier 1997 des textes portant sur la décentralisation, suite au décret d’application 96-1135 du 27 décembre 1996, avec un transfert de compétence en matière de santé aux régions, communes et communautés rurales, semblait être une opportunité pour répondre de façon appropriée aux différents défis liés à la santé dans notre pays. La mise en œuvre de la première phase du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 1998-2002, a été caractérisée par une collaboration étroite entre le Ministère de la Santé et de la Prévention et l’Union des Associations des Elus Locaux pour créer des synergies entre les deux entités. Au cours de la deuxième phase du PNDS 1998-2007, plusieurs actions ont été initiées pour faciliter l’application des textes sur le transfert de compétences en matière de santé aux collectivités locales. C’est dans ce cadre qu’un atelier a été organisé en février 2006 sur le thème « L’appropriation de la politique de décentralisation en matière de santé » et un second atelier en mai 2006 portant sur le thème « Clarification des rôles et responsabilités des différents acteurs de la décentralisation dans le secteur de la santé » Ces différentes rencontres devaient permettre d’aplanir les contraintes et clarifier tous les concepts et procédures de mise en œuvre de la politique de santé dans ce contexte de décentralisation. De façon générale, depuis plus de vingt ans, la question de la décentralisation est au centre du débat public. Ce dernier porte essentiellement sur le bilan du processus ainsi engagé et sur les évolutions souhaitées.




1 - Enjeux
La décentralisation devait transformer de façon décisive les politiques d’aménagement du territoire, qui devaient désormais s’inscrire dans un cadre de gestion très différent, où l’état qui n’avait plus le monopole de la définition de l’intérêt général changeait de rôle. Il était davantage conçu comme un acteur particulier parmi d’autres, qui avait en charge l’orientation et l’organisation du débat autour de l’intérêt général. Cela veut dire aussi, que l’état central n’avait plus pour ainsi dire, le monopole de la définition des objectifs, les régions en concevant elles-mêmes un certain nombre. A une logique verticale où chaque acteur de l’action publique devait participer à cette dernière dans sa zone de compétence, il convenait de s’inscrire dans une logique transversale où tous les acteurs apportent leur contribution dans une démarche de service public. Cette approche est fondamentale pour éviter le morcellement de l’action de service public. Cette décentralisation devait surtout introduire des mutations profondes au niveau des modes d’allocation et de la gestion des ressources. L'évolution des politiques de santé vers un renforcement de l'échelon local doit d’abord être définie selon une double problématique de transfert de compétences et de reconfiguration des niveaux d'aide à la décision. Dans le domaine de la santé, chaque collectivité locale s’est ainsi vue attribuer des responsabilités pour participer pleinement à la prise en charge des préoccupations des populations. La décentralisation en permettant de mettre en place un cadre démocratique, devait contribuer au développement durable et à l’institution d’une bonne gouvernance en termes de transparence et d’efficacité. C’est fort de cela, que le Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale s’est montré toujours déterminé à œuvrer pour consolider la décentralisation, en adoptant une démarche de développement régional intégré, en vertu de laquelle la région ne se réduit pas à ses seules structures sanitaires, mais constitue plutôt un espace propice au développement intégré, évoluant en synergie avec la région et pour la région. Le territoire devait être la variable primordiale de la recherche d’efficience, notamment par le biais de la planification sanitaire. En effet, c’est cette dernière qui devait sous tendre la cohérence des interventions. En renforçant le système de santé en termes d’infrastructures, d’équipements et de ressources humaines, elle devait surtout apparaître comme étant la voie incontournable pour la concrétisation de la politique de proximité et l’amélioration des conditions d’accès des citoyens aux services de soins. Cette décentralisation devait aussi être à l’origine de l’élaboration d’une politique novatrice par ses capacités de coordination et de pilotage du territoire. Ce renforcement devait se faire grâce surtout aux ressources transférées. La région particulièrement, devait apparaître comme le niveau pertinent pour organiser la complémentarité entre différentes composantes d’une offre de soins destinée à répondre aux besoins de la population d’un territoire donné, en tirant le meilleur parti possible de la ressource publique. Cette complémentarité pouvait prendre la forme de partage d’équipements, de collaboration de professionnels ayant des compétences différentes, de répartition de tâches entre structures, de gestion associée à la permanence des soins. La décentralisation devait en définitive favoriser la mobilisation des acteurs, le décloisonnement des institutions et la confrontation des pratiques professionnelles.


2 - Bilan du processus
Si des efforts appréciables ont été consentis par les collectivités locales depuis le début de la mise en œuvre de cette réforme, en termes de renforcement du système de santé, force est de reconnaître que la contribution qu’elles ont apportée à ce dernier, en termes de résultats escomptés, compte tenu des moyens mis en œuvre, n’est pas de même nature et de même amplitude de ce qui est espéré. Les difficultés notées dans la mise en œuvre de cette réforme ont amené les différents acteurs impliqués dans le processus à engager une réflexion. Cette dernière a permis de mettre en lumière la complexité des défis que doivent désormais relever les collectivités locales dans la mise à disposition de soins de qualité. D’autres raisons plus profondes et moins circonstancielles justifient certainement cette réflexion : le renouveau du débat autour des principes fondamentaux concernant l’idée d’égalité, dont l’égalité d’accès aux soins en est l’une des illustrations les plus marquantes. En effet, dans notre société la santé apparaît comme un des supports majeurs de l’exigence visant à obtenir un ordre égalitaire dans le fonctionnement des structures sociales. Il est vrai que l’enthousiasme et la générosité qui ont caractérisé les acteurs au début de la mise en œuvre de la décentralisation sont louables et doivent être salués, cependant, l’histoire sénégalaise montre que les dynamiques de ce genre, réussissent rarement à préserver de la dégradation progressive les objectifs les plus généreux. En effet, nous avons noté que l’enthousiasme et l’engagement pour et par l’action se sont émoussés. Par ailleurs, dans de nombreux cas, les soucis du court terme l’ont emporté sur la rigueur théorique et l’éthique républicaine. En effet, l’efficacité, l’action prolongée et l’évaluation après la mise en forme des résolutions, indispensables dans le domaine de la santé publique, ont été rarement prises en compte pour se voir préférer des interventions plus attrayantes pour les médias, et plus productives politiquement. Dans un certain nombre de cas, on a assisté à l’émergence de l’une des tares de la démocratie représentative, à savoir l’appropriation de la décision par un petit groupe tendant à s’autonomiser par rapport à ceux dont ils sont censés traduire la parole. La manière dont cette décentralisation a été portée dans l’espace public, est révélatrice d’une part, des enjeux importants liés à la santé publique et d’autre part, de la structuration de la vie politique, beaucoup plus que de la capacité à répondre de façon adaptée à la demande formulée par les citoyens, telle qu’elle peut être objectivée par les moyens disponibles et les stratégies élaborées. Il faut noter que les évolutions institutionnelles et juridiques n’ont pas sous-tendu une dévolution du pouvoir de décision aux collectivités locales. Le changement de paradigme attendu visant à faire des collectivités locales les actrices de l’identification et de la prise en charge des besoins de santé n’a pas été une réalité. On comprend donc que les besoins réels des collectivités locales en matière d’investissement et de fonctionnement, n’aient pas été correctement pris en charge par les transferts concomitants de ressources financières. Un changement de paradigme n’est pas qu’une question de rhétorique, il structure nos façons de pensée et d’agir, il signifie de nouveaux outils pour comprendre le monde dans lequel nous vivons et des interventions différentes. De l’avis des deux parties, la décentralisation fait encore l’objet de beaucoup d’incompréhensions entre les professionnels de la santé et les autorités locales. Il existe ainsi, une certaine tension en ce qui concerne l’équilibre entre les districts et les collectivités locales. Cette tension montre que la décentralisation apparaît plutôt comme un processus sans cesse travaillé par les contradictions que comme un état où l’équilibre des pouvoirs serait atteint une fois pour toutes. On comprend aussi que la santé à la fois enjeu de société et analyseur du social, puisse se définir comme une construction socialement et politiquement élaborée, dont les limites sont constamment rediscutées. Les rapports souvent difficiles entre ces deux parties prenantes du système au niveau local ont été entre autres, à l’origine des dysfonctionnements des organes de gestion. Les comités de gestion n’ont pas été installés dans la plupart des cas, et quand ils le sont, leur niveau de fonctionnalité est resté globalement faible. Il y a une absence souvent de transparence dans la gestion des finances par manque d’efficience des mécanismes de contrôle mis en place et dans la réalité, les fonds de dotation sont directement gérés par les ordonnateurs de crédits. Par ailleurs, certaines collectivités locales ne libèrent pas la totalité des crédits alloués aux formations sanitaires sous leur tutelle. La réforme de la décentralisation de l’exécution du BCI, qui est intervenue dans un contexte où le transfert de ressources devait s’accompagner de mécanismes financiers plus adaptés, n’a pas atteint ses objectifs. Il y a donc des problèmes non pas seulement des fonds de dotation mais aussi, du budget consolidé d’investissement (BCI). Il y a une faible application de la réforme du système global de planification et d’élaboration du budget, qui doit donner une place de choix à la planification au niveau de la collectivité locale : les Plans Opérationnels des collectivités locales (POCL). Ces derniers sont inexistants dans nombre de collectivités locales. Même si la loi portant sur la carte sanitaire a été votée, la cohérence attendue dans la prise en charge des problèmes de santé des sénégalais n’est pas effective. On note par ailleurs, un manque de coordination des initiatives de coopération décentralisée dans le secteur de la santé, mais aussi, un déficit de mécanismes permettant le financement de la santé par la promotion des mutuelles dans les collectivités locales.

3 - Evolutions souhaitées
Aujourd'hui, malgré tout, se dégage un consensus général sur la pertinence du niveau décentralisé pour prendre en compte les spécificités locales, améliorer la santé des sénégalais et permettre une réorientation efficiente des ressources. Le local apparaît malgré tout, comme le lieu pertinent pour organiser les moyens de réponse aux différents défis auxquels notre pays doit faire face en matière de santé. Il faut dire que la décentralisation ne saurait cependant être le remède unique à toutes les difficultés du système de santé, elle ne pourra se mettre en place que de manière progressive et pragmatique. Certaines décisions doivent continuer à être prises au niveau national comme celles relatives à la solidarité nationale et les grandes orientations de santé. Les collectivités locales doivent s’imprégner des options, orientations et décisions relatives à la définition et la mise en œuvre des politiques sanitaires ; elles doivent mieux contribuer à la pérennisation et au renforcement des infrastructures et équipements sanitaires. La décentralisation du secteur de la santé doit s’accompagner de la déclinaison des buts en objectifs spécifiques autour de problèmes de santé et de déterminants prioritaires assortis de propositions d’actions et de leurs indicateurs d’évaluation. À partir des objectifs de la politique de santé définis au plan national, d'un contrôle par l'État, de son application et de la coordination des niveaux sous-jacents, une régionalisation effective permettra de réaliser la souveraineté thérapeutique. La décentralisation doit mieux répondre à la triple exigence de rationalisation administrative, du bon sens économique et de la démocratie participative, c'est-à-dire qu'elle doit induire plus de responsabilisation des niveaux locaux qui sont les plus concernés par les problèmes de santé. Cette décentralisation s’appuyant de ce fait sur des usagers invités à jouer un double rôle d’alerte et de caution de la politique étatique, doit être à l’origine de l’élaboration d’une politique pertinente par les capacités de coordination. Nous ne pourrons cependant opérer des avancées significatives, que si les différents acteurs (collectivités locales, représentants de l’état central) comprennent bien leur rôle et jouent leur partition dans la mise en œuvre des politiques de santé. Les gouverneurs et représentants de l’état devront être des chefs d’orchestre disposant de cadres d’organisation telles que le CRD, le CDD, et le CLD, cadres qui doivent mieux profiter à la promotion des activités de santé dans la région, mais aussi à l’opérationnalisation de la multisectorialité. L’action concertée dans le cadre d’une conception intégrée et multisectorielle du partenariat développée au niveau local, devrait produire plus de cohérence car tenant mieux compte des besoins, des priorités et des ressources du pays. Examiner la question du territoire au regard de la santé, c’est aussi examiner cette question : comment peut-on passer d’une logique de lieu et d’identité à une logique de circulation et d’échange. L’approche territoriale doit mieux conforter le passage d’une logique d’institutions à une logique de services de santé, car l’un des apports majeurs de l’approche régionale des questions de santé est de privilégier la demande et les besoins par rapport à l’offre et aux structures. Dans ce cadre, les activités déployées pour développer ou renforcer l’infrastructure sanitaire ne pourront être bien comprises que dans le cadre d’un processus d’intégration qui s’inspire d’un souci de rationalité et implique un effort d’organisation donnant de la cohérence à l’ensemble pour une efficacité maximale. Il doit s’agir en somme d’une mise ensemble cohérente des structures administratives, des fonctions et des techniques en vue d’une meilleure utilisation des ressources disponibles pour atteindre le meilleur état de santé possible. Dans cette nouvelle optique, la création de Directions Régionales de la Santé, pourrait devenir l’élément structurant de l’action sanitaire à l’échelle régionale, privilégiant la concertation entre les partenaires des secteurs public et privé pour un déploiement équilibré et équitable de l’offre sanitaire. S’il s'agit-il de trouver un lieu de croisement des données épidémiologiques et démographiques avec l'offre de soins et des données territoriales, le concept de régionalisation doit obligatoirement inclure d’abord la maîtrise totale du financement. Il faut favoriser la libération effective des fonds de dotation destinés à la santé par les collectivités locales. Il faut aussi faire voter la loi portant sur les comités de santé. La décentralisation doit ainsi proposer des schémas de financement de la demande en santé équitables, accessibles et durables. En effet, la promotion de différentes formules de partage de risques (mutuelles) devrait permettre de réduire les incertitudes pour se soigner, et rendre plus probable l’avènement d’une situation où les patients sont plus à même de fréquenter les services. Aujourd’hui, il faut mettre en œuvre le projet d’extension de la couverture du Risque maladie dans le cadre de la décentralisation avec comme objectif « une mutuelle de santé pour chaque collectivité ». Ces collectivités doivent aujourd’hui participer à une meilleure définition de l’équité en finançant les différentes initiatives de gratuité prises par l’Etat (Plan Sésame, Gratuité des césariennes et des accouchements etc.). Pour résoudre le problème des spécialités médicales déficitaires, le Conseil Régional doit pouvoir mettre en place des instruments d'incitation positifs à destination des praticiens, en s'attachant parallèlement à développer les complémentarités et la cohérence de l'ensemble de l'offre de soins. Aujourd’hui, la triple approche des inégalités territoriales, de l’équité sociale et d’une prise en charge globalisante a permis de favoriser des établissements situés à des échelons inférieurs de la hiérarchie hospitalière par un enrichissement de compétences jusqu’alors réservées aux établissements de rang supérieur (Soins néonatals et obstétricaux d’urgence). Il apparaît évident que le principe d'une décentralisation en matière de santé et de soins ne permettra d'améliorer le système de soins sénégalais, que si nous nous appuyons sur les valeurs fondamentales de notre société, que si l'on accepte les nouveaux raisonnements qu'implique une telle orientation.

Professeur Oumar Faye Directeur de la Santé

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Commentaires articles

1.Posté par Abasse Seck le 23/10/2011 19:37
les informations sont fiables et importantes. j'aimerai savoir la durée du mandat du comité de gestion des structures sanitaires.

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